İdrar Yolu Enfeksiyonu

[boxcigar]

Anlamlı Bakteri; Kontaminasyon ile infeksiyonu ayırt etmek içinkullanılan bir terimdir. İşenmiş idrarda bulunan bakteri sayısınınanterior üretradaki mikroorganizmalarla kontaminasyondan fazla olmasıolarak tanımlanır. Genellikle >105 koloni/ml üreme anlamlıbakteriüri olarak kabul edilir. Ancak özellikle kadın hastalarda veinfeksiyonun başlangıç döneminde bu sayının 102 koloni/ml'ye kadarindiği bilinmektedir.

Asemptomatik bakteriüri; Üriner sistem infeksiyon (ÜSİ) semptomlarıolmaksızın ardışık alınan iki idrar kültüründe anlamlı bakteriüriolmasıdır.
Alt üriner sistem infeksiyonu; Anatomik olarak mesane ile sınırlı(sistit), genellikle kadınlarda görülen, dizüri, sık idrara gitme, acilidrar hissi ve bazen suprapubik hassasiyetle seyreden , anlamlıbakteriürinin saptandığı ÜSİ'larıdır.

Akut piyelonefrit; Böbrek parankimi veya toplayıcı sistemi infeksiyonuolup alt üriner sistem infeksiyonu bulgularına, ateş, yan ağrısı,kostolomber hassasiyetin eşlik etmesi şekinde gözlenir.

Komplike olmayan üriner sistem infeksiyonu; Nörolojik ve yapısal olarak normal olan üriner sistemin infeksiyonuna denir.

Komplike üriner sistem infeksiyonu: Nörolojik ve yapısal olarak anormalolan üriner sistemlerde meydana gelen infeksiyonlardır. Genel olarakerkeklerde, gebe kadınlarda ve çocuklardaki ÜSİ komplike olarak kabuledilir.Yine böbreğin kistik hastalıkları, anatomik anomaliler,obstrüksiyon, nörojenik mesane yabancı cisim, diabetes mellitus, renaltransplantasyon, prostatit veya rezidüel idrar kalması halinde gelişeninfeksiyonlar komplike üriner sistem infeksiyonları olarak kabuledilir.

Relaps: Daha önce üriner sistem infeksiyonu tedavisi almış olanhastada, bakteriürinin tedavi öncesi üreyen mikroorganizma ileyinelemesidir.

Reinfeksiyon: Daha önce üriner sistem infeksiyonu tedavisi almış olanhastada ilkinden farklı bir mikroorganizmayla infeksiyonunyinelemesidir.

Steril piüri: Belirgin piüri ile birlikte idrar kültüründe bakteriüretilememesidir. Bu terim aslında yanlış kullanılmaktadır, çünkü bugrup hastaların büyük kısmında etyolojiden klamidya, tüberküloz basili,mikoplasma gibi rutin idrar kültüründe üreyemeyen mikroorganizmalarsorumludur.Yani idrar steril değildir.

Akut üretral sendrom: Semptomlara rağmen anlamlı bakteriüri gözlenmemesidir.

Kronik üriner sistem infeksiyonu: Tedaviye rağmen aynı bakteriyelinfeksiyonun aylar yıllar boyunca relapslar halinde ısrar etmesidir.

Kronik piyelonefrit: Rekürren ÜSİ'larına bağlı olarak böbrekte; intersitisiyum ve tübülilerde

patolojik değişikliklerin meydana gelmesidir.

İntrarenal apse: Bakteriyemi sonucu veya ciddi piyelonefrit sonrasıortaya çıkan böbrek içinde apseleşme ile karekterize birkomplikasyondur.

Perinefritik apse; Renal parankimdeki veya kan yolu ile gelenmikroorganizmanın böbreği çevreleyen yumuşak dokuyu sararak infeksiyonve apse meydana getirmesidir.

ETİYOLOJİ ;

Üriner sistem infeksiyonlarının %95'inden tek bir bakteriyel ajansorumludur. En çok izole edilen mikroorganizma E.coli olmakla birlikte,rekürren ÜSİ ve özellikle yapısal anomalilerin mevcudiyetinde(Obstrüktif üropati, konjenital anomaliler, nörojenik mesane, vb.)proteus, pseudomonas, klebsiella, enterobakter, enterokoklar vestafilokok suşları ÜSİ etyolojisinde önemli bir yer tutmaktadır. Cinselaktif kadınlarda akut sistitte S.saprophyticus etken olarak karşımızaçıkar.Yapısal bozukluklarda ise birden çok mikrooorganizma ile meydanagelen infeksiyonlar saptanabilir.

Hastane kaynaklı ÜSİ'nda hastane florası etyolojide önem kazanır.Yatanhastalarda proteus, klebsiella, enterobakter, pseudomonas, enterokok vestafilokok suşları ile meydana gelen infeksiyonlar ayaktan gelenhastalara göre daha sık görülmektedir. D grubu korinobakterium danozokomiyal üriner sistem patojenidir. ÜSİ'nda anaerobmikroorganizmalar etyolojide çok fazla yer almaz. Fungal ÜSİ, özelliklekateteri olan ve antibiyotik tedavisi gören hastalarda sık görülür.Bunların dışında nazlı üreyen (fastidious) mikroaerofilmikroorganizmaların ve kadınlarda Gardnerella vaginalis'in etyolojiderol oynayabileceği düşünülmüştür.Erişkinde bakteriüri kadınlarda dahasıktır. Kadınların %10-20'si hayatlarında bir kez ÜSİ geçirmişlerdir.Sık cinsel ilişki, diyafram kullanımı, spermisid kullanımı gibinedenlerle kadınlarda infeksiyon riski artmaktadır. Ancak yaşilerledikçe bakteriüri sıklığı erkeklerde de artmaktadır. Altmışbeşyaşın üzerindeki erkeklerin en az %10 ve kadınların %20 sindebakteriüri saptanır.





TANI YÖNTEMLERİ :

İdrarın mikroskopik incelenmesi;

2000 rpm.de 5 dakika santrifüj edilmiş orta akım idrarının büyükbüyütmede incelenmesi ile görülen her lökosit; 5-10/ml lökositekarşılık gelir. İdrarda normal sınırlar içerisindeki lökosit sayısı10-50/ml'dir. Bu kriterler ışığında, temiz idrar örneğinden hazırlananpreparatta, 10x100 büyütmede, her alanda 5-10 lökosit görülmesinormalin üst sınırını gösterir.
Lökosit kamarasında lökosit sayma işlemi bundan daha spesifik biryöntemdir. Bu yöntemle 10/ml lökosit tespit edilmesi lökositüri olarakkabul edilir.
Lökosit esteraz testi ile PMNL'lerin içindeki esteraz enzimininsaptanması idrarda piüri tanımlanmasında geçerli ve hızlı bir yöntemdir

İdrarın gram boyası;
Santrifüj edilmemiş orta akım idrar örneğinden hazırlanan yaymada heralanda en az bir bakteri görülmesi, genellikle idrar kültüründe 105cfu/ml bakteri üremesiyle paraleldir. Bu teknik spesifik olmamaklabirlikte tanıya gidişte hızlı ve yol göstericidir.
İdrar kültürü:
Üretranın dış kısmında bakteriler kolonizedir. Bu nedenle işeme yöntemiile alınan idrar kültür örneklerinde belirli oranda kontaminasyon riskimevcuttur. Kontaminasyonu infeksiyondan ayırt etmek için anlamlıbakteriüri tanımlamasının iyi bilinmesi gereklidir İdrar kültür almayöntemleri

Orta akım idrar örneği: Rutinde tercih edilen yöntemdir. Bu yöntemuygulanırken kadın hastalarda uyulması gereken kurallar vardır.

Eller yıkanmalı,
Vulva yeşil sabun ya da benzeri bir temizleyici madde ile ıslatılmışdört değişik steril gazlı ped ile önden arkaya doğru sırayla silinmeli,Steril distile su ile ıslatılmış iki ayrı pamuk ile durulanmalı,Labialar ayrılarak ilk idrar tuvalete yapılmalı,orta idrar ise kültürkabına alınmalı, Kültür iki saat içinde ekilmelidir. ( Ekim öncesi +4°Cde 24 saat bekletilebilir.)

Erkek hastalarda temizlik yapmaksızın orta akım idrar örneği almak kültür için yeterlidir.

Kateter ile kültür alma: Kooperasyon problemi olan veya nörolojik veyaürolojik defektleri nedeniyle işeyemeyen hastalardan aseptik koşullardatakılan kateter ile kültür alınabilir.
Suprapubik aspirasyon: Bu metod , prematüre infantlardan hamilelerekadar çok geniş bir grupta kullanılabilen başarılı bir metod olmaklabirlikte uygulama zorluğu nedeniyle nadiren kullanılır. Pediyatrikhastalar veya üretral kontaminasyonla infeksiyonun ayrılamadığı vakalargibi bazı özel klinik durumlarda endikedir.

İdrar kültüründeki üremenin değerlendirilmesi:
Asemptomatik kadın hastadan alınan iki ayrı idrar örneğinde > 105cfu/ml Enterobacteriaceae grubu bakteri üremesi anlamlıdır. Ancak grampozitif bakteriler, mantarlar ve nazlı üreyen bakteriler için bu sayı>104-105 cfu/ml olarak belirlenebilir.
Erkek hastada >103 cfu/ml Enterobacteriaceae grubu bakteri üremesi anlamlıdır.

Semptomatik hastalarda bir kez > 105 cfu/ml Enterobacteriaceaeüremesi anlamlıdır. Yine semptomatik kadın hastalarda 102-105cfu/mlEnterobacteriaceae grubu bakteri üremesi %33 oranında bakteriyelinfeksiyon riskini artırır.

ÜSİ'nin lokalizasyonunu saptamaya yönelik teknikler;

Özellikle lökositoz, CRP yüksekliği, sedimentasyondaki artış ÜSİ'ninlokalizsayonunu ayırdetmede yol göstericidir. Bu parametrelergenellikle piyelonefrit tablosu ile birliktedirler. İdrar sedimentindemikroskopik hematüri genellikle görülmekle birlikte makroskopikhematüri hemororajik sistit lehinedir.Yine proteinüri (<2g/L)ÜSİ'larında daimi olmasa da sıklıkla rastlanan bir bulgudur.

Sistiti piyelonefritten ayırmakta kullanılan güvenilir diğer testler;mesane idrarının kantitatif kültürünün yapılmasına dayalı Stamey testive Fairey mesane yıkama (washout ) testidir.

İdrarla b2 mikroglobülin atılımının tayini de yine piyelonefrit lehine bir bulgudur.

İnfeksiyonun lokalizasyonunu saptamak amacıyla radyolojik metotlarnadiren kullanılmaktadır. Ancak infeksiyona predispozisyon yaratacakyapısal anomalileri ve perinefritik apse gibi komplikasyonları ekarteetmek amacıyla intravenöz ürografiler uygulanabilir.Yine ÜSİ tanısındacontrast-enhanced helical CT kullanılabilir.



TEDAVİ :


Üriner sistem infeksiyonlarında tedavi konusunda birçok tartışmalı konuhala çözüme kavuşmamıştır. Bakteriüri asemptomatik olup antimikrobiyaltedavi gerektirmeyebileceği gibi, sistit tedavisi ile piyelonefrittedavisi oldukça farklı bir bakış açısı gerektirmektedir. Bu nedenlehekimin infeksiyonun lokalizasyonunu saptaması büyük önem taşır.



Nonspesifik tedavi prensipleri :

Hidrasyon; Tartışmalıdır.
İdrar pH'sı ; İdrar pH'sının asidifikasyonu ile antibakteriyel etkisiarasında paralel ilişki vardır. Bu nedenle tedavi sırasında diyetdüzenlemeleri yapılarak idrarın asiditesi sağlanabilir.(Örn. Hastalarınsüt , meyvesuyu (yaban böğürtleni suyu hariç) sodyum bikarbonattüketimi engellenebilir.Ancak burada da unutulmaması gereken bir diğernokta idrar pH'sındaki değişikliklerin kullanılan antibiyotiklerinaktivitelerinde değişikliklere neden olabileceğidir.



Antimikrobiyal tedavi prensipleri :

Antimikrobiyal tedavide amaç üriner sistemdeki bakterinineradikasyonudur. Bu nedenle tedavi sonuçlarý ancak takip idrar kültürüsonuçlarıyla değerlendirilebilir.
Bakteriürik bir hastanın tedaviye dört farklı yanıtı olabilir;
Kür: Tedavinin 48. saatinde ve tedavi bitimini takiben 1-2 hafta içinde alınan kontrol idrar kültürlerinde üreme olmaması
Persistans: a) Tedavinin 48. saatinde anlamlı bakteriürinin devametmesi (tedavi başarısızlığı) b)Tedavinin 48. saatinde etken patojenindüşük sayıda üremesi (tedavi başarısızlığı ya da flora kontaminasyonu)
Relaps: Tedavinin bitiminden sonraki 2 hafta içinde daha önceki etken patojenin üremesi
Reenfeksiyon: İdrarın kemoterapi sonrası veya sırasında sterilizasyonundan sonra yeni bir ajanla meydana gelen infeksiyon





Tedavi protokolleri :



Piyelonefrit:
Ağır piyelonefrit: Sepsis öncü belirti ve bulguları olan hastalarhastaneye yatırılmalı, hemokültür ve idrar kültürü alındıktan sonraintravenöz yolla antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Baþlangıçtaantibiyotik seçimi ampirik olmakla birlikte idrarın gram boyası tedaviseçimi hakkında bilgi verebilir. IV antibiyotik rejimi hasta hastanede24-48 saat ateşsiz bir dönem geçirdikten sonra 2 haftaya tamamlanmaküzere oral olarak sürdürülebilir.
Hastalarda tedavi seçenekleri;
1)Toplum kökenli idrar yolu infeksiyonlarında; Aminoglikozidler,aztreonam, üreidopenisilinler, ampisilin-sulbaktam,tikarsilin-klavulonat, 3. kuşak sefalosporinler veya florokinolonlartercih edilir. Tedavide önerilen ajanlar arasında E.coli'de saptanandirenç artışı nedeniyle ampisilin ve sülfonamidler bulunmamaktadır

2)Nosokomiyal infeksiyonlarda tedavi spektrumu daha geniş olmalı veantipseudomonal bir antibiyotik içermelidir. Seftazidim, sefepim,tikarsilin-klavulonat, aztreonam, imipenem veya meropenem biraminoglikozid veya kinolonla birlikte verilir. Etken mikroorganizmanınantibiyotik duyarlılık testi sonuçlandığında tedavi değiştirilir.Yaşlıve böbrek yetmezliği olan hastalara aminoglikozid başlanmış iseantibiyotik duyarlılık test sonucundaki diğer alternatiflerdeğerlendirilerek bir an evvel daha güvenli bir ajana geçilmelidir.
Eğer etkin tedaviye rağmen, ateş, bakteriyemi ve toksik bulgular üçgünden uzun süre devam ediyorsa hastada intrarenal veya perinefritikapse ve/veya üriner obstrüksiyon araştırılmalıdır.
Hafif ve orta şiddette piyelonefrit:Hastanın tedaviye uyumsağlayabileceği düşünülüyor ve kusma şikayeti yok ise aynı ajanlarlaoral tedavi planlanabilir.

Alt üriner sistem infeksiyonu:
Basit sistitte (kadınlarda) günümüzde kabul edilen tedavi süresi 3gündür. Hasta, 65 yaşın üzerindeyse /diyabetik ise/ gebeyse /semptomların süresi 7 günden uzunsa / yakın geçmişte idrar yoluinfeksiyonu anamnezi varsa, tedavi süresi 7-10 gün olarakbelirlenmelidir. Tedavide oral kotrimoksazol, florokinolonlar, tercihedilebilir. Gebelerde bu ajanlar kullanılamayacağı için, amoksisilin,sefalosporinler, nitrofrantoin tercih edilebilir. Cinsel olarak aktifbir kadında ilk kez görülen alt üriner sistem semptom ve bulgularınapiüri eşlik ediyorsa kültür almaksızın antibiyotik tedavisibaşlanabilir.
Erkeklerde 3 günlük tedavi yaklaşımı ile ilgili yeterli veri olmadığıiçin önerilmemekte olup, prostatit başta olmak üzere komplikasyonfaktörleri göz önüne alınarak tedavi süresi 7-10 gün olmalıdır.

Asemptomatik bakteriüri:
Asemptomatik bakteriüriye yaklaşım hastanın yaşına ve özelliklerinegöre değişir. Gebelerde, çocuklarda, obstrüktif üropatisi, kronikböbrek yetmezliği, renal transplantasyonu, diyabeti ve nötropenisiolanlarda tedavi başlanmalıdır. Asemptomatik bakteriürik hastalargenellikle ileri yaşlardaki kadınlar ve daha az oranda yaşlıerkeklerdir bu kişilere antimikrobiyal tedavi uygulanması genellikleidrarın steril olmasını sağlayamadığı gibi yan etkiler, maliyet artışıve dirençli mikroorganizmaların gelişimi gibi riskler taşımaktadır.Bundan dolayı asemptomatik bakteriürisi olan yaşlı kişilere tedaviönerilmemektedir.Ancak genel durumu aniden bozulan ve bakteriürisi olançok yaşlı hastalar için artık asemptomatik bakteriüri tanımıkullanılamaz.Yaşlı hastalarda ürosepsisli kiþi ateşsiz olabilir ve buhastalarda infeksiyon sadece mental durum değişikliği ile seyredebilir.Bu nedenle böyle hastalara tedavi başlanmalıdır.

Tekrarlayan üriner sistem infeksiyonları:
Yapısal anomalileri olmayan bir hastada ilk relaps tedavi süresi 2hafta olmalıdır. İki haftalık tedaviden sonra relaps saptanırsa 2haftalık tedavi bir kez daha denenir. Enfeksiyonun tekrarlaması halindetedavi süresi 4-6 haftaya uzatılabilir. (Erkeklerde gözlenenrelapslarda kronik prostatit ekarte edilmelidir.) Yapısal anomalilerinbulunması relapsa predizpozisyon sağlar bu nedenle bu grup hastadayapısal anomalilerin düzeltilmesi gerekmektedir.
Uzun süreli tedavide amoksisilin, TMP-SMZ, norfloksasin,siprofloksasin, nitrofrantoin bir hafta süreyle her gün tam doz dahasonra yarım doz halinde kullanılabilir.
Tedavide amaç bakterinin devamlı baskılanmasını sağlamaktır. Eğertedavi bitiminde relaps ortaya çıkarsa tedavi bir başka ilaçlayinelenmeli, relapsın devamı halinde tedavi süresi 6-12 ayauzatılmalıdır. Bu dönem içinde aylık olarak kontrol idrar kültürütakibi yapılmalıdır.

Üriner sistem reenfeksiyonu;
İkiye ayrılabilir.
a) Sık olmayan reenfeksiyon; Yılda ya da 2-3 yılda bir kez olan ÜSİ:Her atak kendi içinde tedavi edilmeli, kadınlarda 3 günlük sistittedavisi uygulanmalıdır.
b) Sık reinfeksiyon; Yukarıda tanımlanandan daha sık aralıklarla ortayaçıkan infeksiyonlardır. Daha çok orta yaşlı kadınlarda görülür.Asemptomatik reinfeksiyonların tedavi edilmesine gerek yoktur, çünkü buhastalarda infeksiyon renal hasarlanmaya neden olmaz ve antimikrobiyalajanların toksik yan etkileri fazladır. Ancak hastalar semptomatik iseveya renal hasarlanma sözkonusu ise ataklar tedavi edilmelidir.
Cinsel aktif kadınlarda semptomatik reinfeksiyonlar seksüel aktiviteile ilgili ise cinsel temas sonrası tek doz proflaktik kemoterapi(TMP-SMZ 80/400 mg veya siprofloksasin 100 mg) uygulanmalıdır. Sıksemptomatik infeksiyon geçiren diğer hastalarda semptomlar ciddi iseuzun süreli kemoproflaksi uygulanmalıdır. Başarılı bir proflaksi içintam doz antibiyotik kullanmak gerekmez. Günde 50mg nitrofrantoin,40-200mg TMP-SMZ, ya da florokinolonlar yeterlidir. Tedaviye hastaabakteriürik olana kadar devam edilir. Kontroller aylık idrar kültürütakibi ile yapılır. Sık reenfeksiyon görülen postmenapozal kadınlardaoral veya vajinal östrojen uygulamasının reinfeksiyon riskini azalttığıgösterilmiştir.