Miyozitler

[boxcigar]

Miyozitler, genel olarak oldukça nadir görülen bir hastalık grubudur.Polimiyozit (Dermatomiyozit) tanımlaması: kronik, nedeni belli olmayan,inflamatuar kas hastalıkları için kullanılır. Etken, bir mikroorganizmaolarak biliniyorsa (infeksiyöz miyozit); adlandırma etkene ve klinikfarklılıklar nedeniyle aynı zamanda kliniğe göre yapılır. Örneğin: GrupA streptokokal nekrotizan miyozit, klostridial myonekrozis (gazlıgangren) gibi...

PİYOMİYOZİT (PRİMER KAS ABSESİ )

Tanım ve klinik bulgular : Pyomiyozit kasın herhangibir penetran travmaveya vaskuler bozukluk olmaksızın meydana gelen akut bakteriyel birinfeksiyonudur. Genellikle tropikal ülkelerde görülmesi nedeniyle"tropikal miyozitis" olarak da adlandırılır. Nadir bir hastalıkolmasına rağmen, son yıllarda ılıman kuşakta bir artış dikkatiçekmektedir . Artış muhtemelen immün direnç kırıklığı olan hastalarınartışı yanında, tanı yöntemlerindeki gelişmelerle de ilgilidir.

Piyomiyozit en sıklıkla kuadriseps kasını tutar.Genellikle soliter abseşeklindedir.Ancak % 40 olguda çok sayıda abse şeklinde görülebilir.Başlangıçta lokal ağrı, endurasyon, ateş olup ESR artışı ve lökositozsaptanır. Bu esnada infekte kasın aspirasyonunda püy gelmez.İnfeksiyonun deri yüzeyine göre derinde oluşu nedeniyle eritem herzaman beklenen bir bulgu değildir. Bu dönemde infeksiyon aklagelmeyebilir. Olayın ilerlemesi ile genellikle 2. haftada kasta püytoplanması ortaya çıkar. Ateş, ağrı ve ödem vardır. Derisıcaktır.Genellikle eritem yoktur. Son aşamada ise lokal bulgu olarakeritem, hassasiyet, fluktuans dikkati çeker ve bakteriyemi, sepsis ileçeşitli organların tutulumu vardır. Kasın stafilokoksikinfeksiyonlarında olaya toksik şokun eşlik ettiği olgulardabildirilmiştir.
Olguların %20-50'si hastalık öncesi künt bir travmadan aşırı egzersizden söz etmektedir.

Etyoloji : Etken % 95 olguda Staphylococcus aureus'dur. Kuzey Amerikaülkelerinde ise bu oran %75 tir. Diğer gram pozitif bakteriler(streptokoklar), gram negatif enterik basiller ve nadiren Neisseriagonorrhoea ve Haemaphilus influenzae etken olabilmektedir. Anae
rob bakteriler, mikobakteriler, funguslar da immün yetmezlik durumlarında etken olabilmektedirler .

Tanı : Lokal kas ağrısı, ateş ve lökositoz özellikle immun yetmezliktepiyomiyoziti akla getirir. Kan kültüründe tropikal bölgelerde % 20-30civarında üreme olurken bu oran ılıman iklimde % 5 civarındadır.Endurasyon veya fluktuasyon olan kas bölgesinden püy aspirasyonu vekültür ile tanı konabilir. Serum kas enzimleri düzeyleri normal veyaartmış bulunabilir. MR ( magnetic rezonans) ve CT (komputerizetomografi ) erken tanı için yardımcıdır .

Ayırıcı tanıda osteomiyelit, septik artrit, apendisit, divertikülit,kas hematomu, sellülit, sarkoma, tromboflebit akla gelebilir. Karınkasları tutulduğunda apendisit, hepatit, abdominal perforasyon; psoaskası tutulduğunda renal abse, renal kolik, vertebral osteomiyelititaklit edebilir.

Tedavi : Absenin ultrasonografi yardımı ile drenajı ve antibiyotiktedavisi tedavinin esasını oluşturur. Fluktuasyon öncesi dönemdekitedavide sadece antibiyotik yeterli olabilir. Ampirik antibiyotikseçiminde drenaj örneğinden yapılan direkt preparat yol göstericiolabilir. Başlangıç tedavisinde genellikle stafilokoklara etkili birilaç, gram-negatif basil ve ilgili bir ipucu varsa aminoglikozitkullanılır. Streptokok izole edildiğinde penisilin G tercihedilmelidir. Uygun antibiyotik tedavisine rağmen ateşin devamı, dreneedilmemiş bir diğer süpüratif odağı akla getirmelidir. Özellikle öntibial bölgede kompartıman sendromu söz konusu ise drenaj yanındafasiotomi ve debridman gerekebilir.



BAKTERİYEL MİYOZİTLER

Grup-A- Streptokokal Nekrotizan Miyozitis
A grubu streptokoklar fulminant seyirli bir miyozite neden olurlar (perakut streptokokal piyomiyozit, streptokokal nekrotizan miyozit,streptokokal gangrenöz miyozit) Miyozite, nekrotizan fasiit ilebirlikte toksik şok benzeri bir tablo eşlik edebilir. Son yıllarda butür vakaların artmış olması dikkatleri bu konu üstüne çekmiştir. Ateş,ağrı, ödem bazen deri üstünde eritamatöz, bazen peteşi ve veziküllülezyonlar görülebilir. Farenjit ve tonsillit olaya eşlik etmeyebilir.Başlıca laboratuvar bulguları lökositoz ve serum kreatin fosfakinazartışıdır. Klinik olarak streptokokal nekrotizan fasiit ve spontanklostridial myonekrozisten ayırımı güç olabilir. Dokuda gaz saptanmasıspontan klostridial miyonekrozis ayırıcı tanısını yapmada yardımcıolabilir. Ultrasonografi, CT ve MR tanıda yardımcı olur.Tedavifasiyotomi, nekrotik dokunun cerrahi debridmanı ve penisilin baştaolmak üzere yüksek doz antibiotik tedavisini kapsar. Penisilin G her 3veya 4 saate 2 milyon i.v olarak , klindamisin 6-8 saattebir 600 mgi.v. olarak kullanılır. Antibiyotiğe ne kadar erken başlanırsa sonuç okadar iyidir. Ancak mortalite % 80 gibi yüksek bir değerdedir .

Gazlı Gangren (Klostridial Myonekrozis)
Gazlı gangren Clostridium perfringens vediğer Clostridium türlerinintoksinleri ile yol açtıkları hızla ilerleyen hayati tehlikesi yüksekbir infeksiyondur.Post travmatik olarak kirli penetran bir yaralanmasonucu meydana gelebileceği gibi, barsak veya safra kesesi ile ilgilibir cerrahi müdahale sonunda veya kriminal abortus ile gelişebilir. Çoknadiren parenteral tedavi (intramuskuler epinefrin tedavisi) sonrasındagelişen olgular bildirilmiştir. Granulostopenik bir hastada basit birvenöz girişim bölgesinde gelişen ağır bir olgu bildirilmiştir. Spontan(nontravmatik) gazlı gangren ise bazı gastrointestinalhastalıkların(kolon kanseri, divertikülit, barsak infarktı, nekrotizanenterokolit, volvulus) varlığında,lösemi, lenfoma, radyoterapi,kemoterapi ve nötropeni olan diğer durumlarda gelişebilen bir kliniktablodur. Etken daha çok Clostridium septicum dur.

Nonklostridyal (Krepitan) Miyozit
Clostridium türleri dışında diğer bazı bakterilerin (Anaerobstreptokoklar, Clostridium dışındaki diğer anaeroblar ve Aeromonashydrophila) oluşturduğu bir miyonekrozis tablosudur. Etken çok nadirende Klebsiella (Diyabet mellitusda), Proteus türleri ve Bacillus Cereus(Arteriyel graft trombozunda) olabilir .

Anaerobik streptokokal miyonekrozis
Klinik olarak ödem ve seropürülan bir akıntı vardır. Gazlı gangrendeolduğu gibi gaz ve kötü koku saptanabilir. Ancak ağrının daha geç birdönemde ortaya çıkması, deride eritem bulgusu, kasın uyarıya cevapvermesi gibi farklılıklar gazlı gangrenden ayırmaya yardımcıolur.Ayrıca eksudada bol lökosit ve gram pozitif kokların saptanmasıile ayırıcı tanı yapılır. İnfeksiyon etkeni olarak genelliklestreptokoklar ve stafilokoklar birlikte saptanır. Bacillus subtilis deolaya eklenebilir. Tedavi yüksek doz penisilin ve gerekiyorsaantistafilokokal etkili bir antimikrobiyalin kullanımını ve cerrahidebridmanı kapsar Sinerjistik nonklostridyal anaerobik miyonekrozis:Sinerjistik nekrotizan selülit olarak da bilinen bu infeksiyon deri,subkutanöz doku, fasya ve kas tutulumu ile seyreden ağır bir tablodur.Kültürlerde en sık saptanan bakteriler Bacteroides türleri ve anaeropstreptokoklar ile gram negatif enterik basillerdir. Tedavi bu etkenlereyönelik antibiyotik kombinasyonlarını ve cerrahiyi içerir .

İnfekte vaskuler gangren Bu infeksiyonun en sık nedeni diyabetmellitusda görülen arteriyel yetmezlikdir. Etken mikroorganizmalarBacteroides, Proteus türleri ve anaerop streptokoklardır. Gaz oluşumuve kötü koku olabilir. Arteriyel graft trombozu ile Bacillus cereus unetken olduğu krepitasyonla seyreden bir miyonekrozis gelişebilir.

Aeromonas hydrophila miyonekrozisi
Tatlı su ortamındaki balık veya başka bir su canlısı tarafındanoluşturulan penetran yaralanmalar sonunda geliştiği bildirilen ve gazlıgangreni taklit eden bir tablodur. Bakteriyemi gelişebilir. Aeromonashydrophila nın duyarlı olduğu bir antibiyotiğe ek olarak cerrahidebridman yapılır .

Psoas absesi

Tanım ve klinik bulgular : Psoas absesi genellikle çevredekiintraabdominal veya vertebral osteomiyelit gibi bir infeksiyondankaynaklanan psoas kası fasyası ile sınırlı bir infeksiyondur. Ancakdaha çok çocuklarda olmak üzere seyrek olarak hematojen yollaolluşabilir. Nadiren infeksiyon psoas kası ile sınırlı kalmayıp kalçave uyluk istikametinde yayılablir. Başlıca klinik bulgular karın,sırt,kalça veya dizde ağrı; yürüme zorluğudur. Kasıkta yumuşak kitleele gelebilir.

Etiyoloji : Psoas absesinde etken bakteri hastalığın kaynağı ileilgilidir. Vertebral osteomiyelite sekonder ise etken Staphylococcusaureus veya Mycobacterium tuberculosis dir.İntestinal infeksiyonsonrası gelişmiş psoas absesinde ise aerobik ve anaerobik barsakflorası etken olabilir. Çocuklarda hematojen yolla oluşan psoasabsesinde etken Staphylococcus aureus dur.

Tanı : Tanıda radyolojik incelemede kalsifikasyon görülmesi tüberkülozudüşündürür. Tanıda diğer görüntüleme yöntemleri de kullanılabilir.Bunların içinde CT daha erken dönemde tanıya yardımcı olması ve dahaduyarlı olması nedeniyle öncelikle kullanılır. Kültür için CT eşliğindeiğne aspirasyonu yapılır. Cerrahi drenaj sırasında da CT yardımcı olur.

Tedavi : Tedavi antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenajdır. Başlangıç antibiyotik seçimi infeksiyonun orijinine göre yapılır .


VİRAL MİYOZİTLER

İnfluenza :
Kas ağrıları İnfluenzada sık görülen bir bulgudur. Ağrı altekstremitelerde daha belirgin olup gastroknemius ve soleus kaslarındahassasiyet saptanır. Düzelme döneminde ortaya çıkan bulgular bir haftaiçinde düzelir.Daha çok İnfluenza B de ve çocuklarda olmak üzere gerekİnfluenza A gerek İnfluenza B de miyozit ve miyoglobinüri saptanabilir(9). Alt ekstremite kaslarında ağrıya hassasiyet eşlik edebilir ve ödemgörülebilir. Derin tendon refleksleri (DTR) ve kas kuvveti normaldir.Ancak belirgin bir yürüme zorluğu vardır. Aldolaz vekreatinfosfakinazda hafif bir artış olabilir. İnfluenzada miyozitindirekt viral invazyonla mı yoksa, immunolojik bir cevapla mı meydanageldiği kesin değildir. Bir olguda kasta İnfluenza A izole edilmiştir(10).

Enterovirus Miyoziti :
Her ne kadar virolojik olarak kanıtlanamamışsa da enteroviruslarınmiyozit yaptığı bir çok olguda rapor edilmiştir. Coxsackivirus A9,Grup-B Coxsackivirus tip 2 ve 6, Echovirus 9 un yaptığı gerek lokalgerek generalize miyozitler immün floresan yöntemiyle antijengösterilerek tanımlanmışlardır. Bu olgularda ateş, üşüme, titreme,halsizlik, hipotermi, kaslarda hassasiyet, ödem belli başlı klinikbulgulardır. Miyoglobinemi, miyoglobinüri ve kreatin fosfakinaz artışıbelli başlı laboratuvar bulgularıdır. Düzelme hızlıdır.

Akut Plörodinia sendromu Grup B Coxsackivirus larla meydana gelen ateş,şiddetli göğüs ağrısı ile seyreden göğüs ve abdominal kasların lokalizemiyozit tablosudur. Hareket ve solunumla özellikle göğüste artan ağrıbelli başlı bulgudur. Karın ağrısı da tabloya eşlik edebilir.


FUNGAL MİYOZİTLER

Fungal miyositler nadiren ve daha çok immün yetmezliği olan hastalardayaygın fungal infeksiyon sırasında görülür. Çoğu kez postmortemçalışmalarla saptanır.

Kandida Miyoziti :
Son yıllarda daha çok nötropenik hastalarda olmak üzere saptanmıştır.Tutulan kasın biyopsisinde kandida görülebilir. Genellikle kas tutulumuyaygındır. Ancak abse oluşumu da mümkündür.


PARAZİTER MİYOZİTLER

Toksoplazma miyoziti :
HIV infekte hastaların % 4 ünde nöromuskuler semptomlarla ortaya çıkanmiyozit olgularında kastan izolasyonun yapıldığı olgular bildirilmiştir. AİDS dışı immun yetmezlikli hastalarda da bildirilmiş olgular vardır.Başlıca klinik bulgular: myalji, kas zayıflığı, ödem, fasikülasyonlarolup; biopside interstisiel miyozit kas lifleri destrüksüyonu vepsödokistlerin görülmesi belli başlı bulgulardır.

Trişinoz :
Trişinoz esas olarak domuzların infeksiyon kaynağı olduğu birhastalıktır. Etken genellikle Trichinella spiralis tir. Ateş, miyozit,periorbital ödem ve eozinofili başlıca bulgulardır. Tanısı içinnonspesifik serolojik testler yanında gastroknemius kası biyopsisiönerilmektedir. Eozinofilik miyalji sendromu ile ayırıcı tanısıyapılmalıdır. Tedavi için benzimidazol türevleri kullanılır.

Sistiserkozis :
Kas tutulumunun seyrek olduğu bir hastalıktır. Ateş, kas hassasiyeti veeozinofili saptanır. Röntgende kasta ( yumuşak dokuda) kalsifiyekistler, nörolojik bulgularla birlikte görülebilir.


DİĞER İNFEKSİYONLARLA BİRLİKTE GÖRÜLEN KAS DEJENERASYONU
Miyalji şeklinde kas tutulumu sistemik infeksiyonların seyrinde sıkgörülen bir durumdur. Kas katabolizmasındaki artış kas zayıflığı ilekendini gösterir ve bu olayda konak cevabının ve özellikle sitokinlerinrolü vardır. Bazı infeksiyonlarda ise infeksiyonu takibenrabdomiyolizis ve miyoglobinüri gelişebilmektedir. Bu olayın gözlendiğibaşlıca infeksiyonlar olarak İnfluenza A, Lejyoner hastalığı, Weilhastalığı, Coxsackivirus, Epstein-Barr virus, adenovirus infeksiyonlarıbildirilmiştir. Bu hastalıklarda tabloya kas güçsüzlüğü, ödem,hassasiyet gibi bulgular eklenebilmektedir.