EĞİTİM HASTANELERİNDE KİMSENİN ÜSTÜNE VARAMADIĞI BİR KONU:
KLİNİK ŞEFLİKLERİ
Doç. Dr. Haydar SUR
Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi Öğretim Üyesi
Başlangıç notu: Bu yazıyı okumaya başlarken lütfen ülkemizde, geçmişte ve günümüzde işini çok başarıyla yapan ve kliniğinde en küçük bir görevin aksamasına izin vermeyen değerli klinik şefleri olduğunu unutmayınız. Onları baştan tenzih edelim. Ancak onlar da biliyorlar ki birçok klinik ciddiyetten uzak yönetilmektedir ve bunun sıkıntılarını hem hastalar ve hem de oralara eğitim almaya gelmiş olan asistan hekimler ve diğer sağlık çalışanları çekmektedir. Bu yazının amacı soruna dikkat çekmektir ve yazar sağlıklı çözüm önermenin konu üstünde çok daha derinlemesine çalışmayla mümkün olabileceğini düşünmekte ve meslektaşlarını bu konu üstünde derinlemesine çalışmalar yapmaya çağırmaktadır.
Giriş Son günlerde Sağlık Bakanlığı'nın yaptığı bir dizi atama ve bunun ardından Türk Tabipler Birliği'nin bu atamalara karşı başlattığı hukuk mücadelesi, yeniden Eğitim Hastanelerinde Klinik Şefliği kavramı ve bunun bugünkü içler acısı hali üstünde uzun uzun düşünmemiz gerektiğini hatırlattı.
Bilindiği gibi Türkiye'de hekim olarak çalışabilmek için Türk Tıp Fakültelerinden birinden mezun olmak veya dış ülkelerdeki eşdeğer fakültelerden birinden mezun olduktan sonra bu diplomayı ülkemizde uygun mercilere onaylatmak zorunludur. Aynı şekilde uzman hekim olarak görev yapabilmek için yine ülkemizdeki ilgili eğitim kurumlarından( birkaç istisnasıyla birlikte tıp fakülteleri, Sağlık Bakanlığı hastaneleri veya SSK hastaneleri) uzmanlık belgesi almak veya dış ülkelerden alınan eşdeğer belgeleri ilgili mercilere onaylatmak gerekmektedir.
Sağlık mevzuatımızın çeşitli metinlerinde(mesela Sağlık Bakanlığı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği) hastanelerin başlıca 3 görevi olduğu belirtilir ve bunlar klinik hizmetler, eğitim hizmetleri ve araştırma hizmetleri olarak sıralanır. Sağlık Bakanlığı'nın Tıpta Uzmanlık Tüzüğü ise hekimlerin ilgili branşta uzman olabilmek için ne gibi konularda ne kadar süre eğitimden geçeceği ve ne gibi becerileri kazanması gerektiğini ortaya koymaktadır.
Uzmanlık eğitimi veren kurumlardan tıp fakülteleri zaten akademik bir kadroya sahip olduğundan ve zaten mezuniyet öncesi eğitimi de yürüttüğünden bu kurumların uzmanlık eğitimi ile ilgili sorunları farklıdır ve başka bir yazıda ele alınacaktır. Peki, Sağlık Bakanlığı ve SSK hastanelerinde durum nedir?
Sağlık Kurumlarındaki Durum Nedir? Sağlık Bakanlığı ve SSK, eğitim hastanelerini genel hizmet hastanelerinden ayrı değerlendirir. Çünkü buralarda eğitim görevini üstlenmiş bir kadro ve uzmanlık eğitim görmekte olan asistan hekimler bulunmaktadır. Üst düzey görevlilere "brifing" verilirken eğitim hastanelerimiz diye ayrı başlıklar atılır. Eğitim hastanelerinde asistan hekimlere eğitim verme görevi klinik şeflerinin sorumluluğundadır. Ayrıca şef muavini veya başasistan ünvanını almış hekimler de eğitim görevini yürütmede şefe yardım ederler.
Ülkemizde eğitim işinin ne kadar hafife alındığını bir takım düzenlemelerden hemen anlayabilirsiniz. Sözgelişi, ilkokul öğretmeni olmak için mutlaka eğitim formasyonuna sahip olmanız gerekir de, üniversitede hoca olmak için böyle bir formasyona ihtiyacınız yoktur. Çok iyi bir genel cerrahsanız, bunu çok iyi öğretebileceğiniz varsayılmaktadır. Tıp eğitiminin başlıca sorunlarından birisi de böylece ortaya çıkmış oluyor. Çok bilgili ve klinikte başarılı bazı tıp fakültesi hocalarının amfilerde öğrencileri sıkıntıdan patlattıkları, konuyu anlatacağım derken karman çorman yaptıkları sıklıkla rastlanılan olgulardandır.
Gelelim klinik şeflerine, şef yardımcılarına ve başasistanlara...Eğitim hastanelerinde şef veya şef yardımcısı olabilmeniz için ya Sağlık Bakanlığı'nın açtığı sınavlarda ( ilgili bilim sınavı ve branş cerrahi bir branşsa ameliyat yaptırma) başarılı olmalısınız ya da eğer profesörlük veya doçentlik ünvanınız varsa Bakan'ın doğrudan sizi ataması gerekmektedir.
Meslektaşlarımla kişisel görüşmelerim sırasında, ben de son zamanlardaki atamalara karşı çıkılması gerektiğini düşünmekle birlikte, karşı çıkanların birçoğunun aslında sorunu anlamadan, belki de başka birilerinin atanmasını istediğinden karşı çıktıklarını düşündüm. Kişisel beklenti ve kayırmalardan arındırılmış olarak ele alınması gereken bir sorunla karşı karşıyayız. Klinik şefliği hegemonyası ülkemizde kamu sektörünün sağlık hizmetini sunarken onu sürekli sekteye uğratan ciddi bir sorunudur.
Klinik şeflikleri neden ciddi bir sorun olsun? Aslında bu sorunun herkesin hemen aklına geliveren tek ve kesin bir yanıtı vardır. Mesele ekonomiktir. Hastanenin o klinikte neredeyse tüm olanaklarının hangi hastaya ne zaman kullanılacağı kararı bir kişiye verilmiştir, bu kararın herhangi bir standardı yoktur, kararın doğru veya yanlış olduğunu tartışacak bir mekanizma yoktur ve bu kararlar çok pahalı hizmetlerin yönlendirilmesine ilişkindir. Bütün bunlardan sonra siz bu karar vericilere (hastanenin hemen karşısında da olabilir) ayrıca özel sektör faaliyetlerinde bulunma hakkı verirseniz burada sorun çıkmamasını beklemeniz saflık olur.
Ülkemizde klinik şefliklerinin bu derece verimsiz ( bu yargı herhangi bir araştırmaya dayanmıyor, yalnızca yazarın kişisel görüşü) olmasının ilk sebebi şeflerin seçimidir. "İyi şef" olabilmek için iyi derecede yabancı dil bilmek, eğitim alanında teknolojinin tüm olanaklarından rahatlıkla yararlanıyor olmak, eğitim metodolojisini ve aynı zamanda yönetim sanatını iyi bilmek, müfredata ve mevzuata tam hakim olmak, sürekli dış yayınları ve yeni gündem konularını takip ediyor olmak gerekir. Bu özelliklere yalnızca şeflik hakkını elde etme sürecinde sahip olunması da yeterli değildir ve zaman içinde şefin bu özelliklerinin aşınmaması gerekir, ki bu koşul bizi akreditasyon kavramına sürüklemektedir. Belli dönemlerde şeflerin yeni durumlarının değerlendirmeye alınması işin kalitesini birden değiştirecektir.
Hastanelerin genel anlamda verimsiz çalıştığı bir ülkede klinik şefleri nasıl verimli çalışabilirler? Bu soru doğru sorulmuş bir sorudur ve elbette hastanelerin kuruluşundan tutun, plansızlığı, politik bir kazan gibi sürekli kaynatılıp durması, ihtiyaçların çok fazla olması, hastaların kapılarda yığılması ve devletin hastane yatırımlarından yavaş yavaş elini eteğini çekmesi, basiretsiz başhekim ve hastane müdürlerinin yaygın olması gibi olumsuz etkenler de klinik şeflerinin başarısızlığında etki sahibidir. Sonuçta gelinen nokta; eğitim hastanelerinde de tek görev klinik hizmetlermiş gibi algılanıyor, eğitim de araştırma da ikinci planda kalıyor.
Genel anlamda klinikte hasta yatışı kararının tek sorumluda toplanması bazı uygulama ve denetim kolaylıkları getirmektedir. Ama bu örgütlenme bazı durumlarda aksaklıklara sebep olmaktadır. Geceleri veya haftasonları tıbbi endikasyon olsa bile bazı kliniklerde hasta yatırılması çok zordur, çünkü ortada şef yoktur ve şeften başka kimse hasta yatışına karar veremez. Bu konuyu çözüme kavuşturmuş kliniklerde genellikle şefin yetkisini birkaç kişiye yaydığı ve bu kişilerle hasta yatakları konusunda sürekli bilgi alışverişine girerek karmaşanın önüne geçtiği görülmektedir.
Klinik şeflerinin mevzuat bilgilerinin genellikle zayıf olması onların rutin uygulama dışında hiçbir şey yapmamalarına yolaçıyor. Yönetim biliminin tüm işlevlerini burada incelikle uygulamalısınız. Sözgelişi başarısız bir asistanın uzmanlık belgesi verilmeden gönderildiği ülkemizde hiç görülmemiştir. Bunun sonunda şu kanı yaygınlık kazanmıştır: TUS sınavını kazandın mı uzman olursun, asistanlığında fazla çalışmana, okumana yazmana gerek yok!
Klinik şeflerinin saha araştırmaları, tez yönetme, veri toplama ve veri analizi gibi konularda çok bilgili olması gerekir. Bana zaman zaman uzmanlık tezinin istatistik analizlerini yaptırmak üzere hekim arkadaşlar başvurur. Seçilen konu, buna yönelik veri toplama şekli, bunun sunuluşu, tablolama, grafikleme gibi konularda arkadaşların çok zayıf kaldığını görünce şeflerin niye onlara yardım etmediğini sorarım. Genellikle aldığım cevap aynıdır: "Hoca bilmez ki." Bu cevaplar bizi üzdüğünden bir tarihte klinik şeflerinin epidemiyoloji ve biyoistatistik konularında bilgilerini tazeleme eğitimi programı hazırlamıştık. Kimse buna rağbet etmedi ve hiç uygulamaya koyamadık. (Gönüllüler olursa hala bu konuda çalışmaya hazırız)
Neden aynı hastanede aynı dalda birinci,ikinci, üçüncü, dördüncü klinikler olur? Bunun cevabını ben bilmiyorum. Konuştuğum hastane yöneticilerinden bu konuda bir takım olumlu görüş ileri sürenler oldu ama hiçbiri benim için tam ikna edici olmadı. Genellikle söylenen ayrılmış kliniklerin daha kolay yönetilebilir olduğudur. Birkaç eğitim hastanesinde adı açıkça konmamakla birlikte, diyelim dahiliye kliniklerinden birincisi nefroloji, ikincisi gastroenteroloji, üçüncüsü romatoloji, dördüncüsü kardiyoloji gibi üst bölümlendirmeye gidilmiş olabilmektedir. Bu yaklaşım makul görünüyor ancak bu durumda da adının açıkça konması daha uygun olabilir. Benim gereksiz bölünmelerde gördüğüm en önemli sebep, birilerini klinik şefi haline getirebilmek için alan yaratmaya yönelik uygulamalardır. Aynı branşta birden çok kliniğin olduğu hastanelerde genellikle (her zaman değil) klinikler birbiriyle uyumlu çalışamamaktadır. Ortada ekonomik, sosyal ve kariyer açısından çıkar çatışmaları vardır da ondan. Boş yatakların diğer klinikçe kullanmasına izin verilmez, diğer kliniğin asistanlarına ve hastalarına ikinci sınıf muamele yapılır, aletleri diğerlerinin kullanması istenmez, vb.
Asistan hekim arkadaşlara kendi klinik şeflerini değerlendirmelerinde kullanabilecekleri ipucu niteliğindeki bazı sorular: Kliniğinizde hastabaşı vizitleri ve eğitimleri hergün düzenli olarak yapılıyor mu?
Seminerler düzenli yapılıyor mu?
Şef, vizitlerde ve seminerlerde konuları derleyip toparlayan ve bilgileri özümsemenize yardımcı olan konuşmalar yapıyor mu?
Her asistanın eğitimi sırasında hangi konuları göreceği, hangi becerilerin ne zaman ve ne şekilde verileceği ile ilgili bir planlama var mı?
Verilen eğitimler bir dosyaya veya bir karneye işlenerek kayda geçiriliyor mu?
Şefin hangi asistanın hangi becerileri kazandığından ve ne kadar çalıştığından haberi var mı?
Şef, şef muavinleri ve başasistanlarla haftada en az bir kere olmak üzere bir-iki saatlik eğitimleri değerlendirme toplantılarını düzenli olarak yapıyor mu?
Şef internet kullanıyor mu?
Şef kliniğe saat kaçta geliyor ve kaçta gidiyor?
Rotasyon için başka kliniklere veya başka hastanelere gönderilen asistanların o süre içindeki eğitim maceralarıyla şef ilgileniyor mu?
Kliniğin performansı şef tarafından değerlendiriliyor mu? Evetse, bunun için hangi kriterleri kullanıyor?
Bu sorular çoğaltılabilir. Konu derinlemesine ele alınıp tartışılınca klinik şeflikleri olmadan eğitim olabilir mi, olamaz mı sorusu belki daha rahat cevaplanacaktır. Ancak klinik şefliklerinin sürdürülmesinin daha akılcı olacağı sonucuna ulaşılsa bile kimsenin inkar edemeyeceği bir gerçek var: Klinik şeflikleri ile ilgili yetki ve sorumluluklar yeniden ele alınmalı ve şefler de kendilerine adamakıllı çekidüzen vermelidir.
