DÜNYADA VE TÜRKİYE DE SAĞLIK YÖNETİCİLİĞİ

[boxcigar]

Doç. Dr. Haydar SUR

GİRİŞ

Ülkeleringelişmiş sayılabilmesi için mutlaka sağlığa yeterli yatırımları yapmasıgerektiği birçok kurum, kuruluş ve kişilerce dile getirilmektedir.Dünyadaki sağlık sistemlerinin ortak sorunları vardır ve acilen önlemalınmazsa ülkelerin gittikçe sağlık sorunları ve yoksulluk altındaezileceği belirtilmektedir. Ortak sorunların başlıcaları arasındakaynakların yanlış tahsisi, hizmetlerde hakkaniyetin sağlanamaması,hizmetlerdeki büyük verimsizlik ve maliyet artışlarının gün geçtikçegelir artışlarına göre daha fazla olması gelmektedir. Gelişmişülkelerin planlamacıları bile sağlık hizmetlerindeki bu ağır tablodanürkmekte ve önlem almakta çok acele edilmesi gerektiğinde ısraretmektedir.

Çözüm önerilerine bakıldığında, hepsinin ortak birgörüşte birleştiği görülmektedir. Klasik tedavi edici ve hekim-hemşireikilisinin baskın rolü ile yürütülen sistemler bugün için geçerliliğiniyitirmiş durumdadır. Sağlık hizmetlerinde hekim ve hemşirelere ekolarak yepyeni meslekler ortaya çıkmıştır ve gelişmiş ülkelerde bu yenimeslekler sistemin yürümesinde önemli işlevleri yerine getirmektedir.Dünya Sağlık Örgütü sağlık mesleklerini 29 başlık altında toplamıştırSağlık hizmetlerinin sorunlarının çözümünde yeralacak insangücününyalnızca Tıp veya Hemşirelik bilgileriyle donanmış olmasının yeterliolmadığı görülmektedir. Bugün artık Sağlık Ekonomisi, Finans Yönetimi,İnsan Kaynakları Yönetimi, Kalite Yönetimi, Sağlık Mevzuatı ve Hukuku,Sağlık İşletmelerinde Pazarlama, Sosyal Güvenlik ve Sağlık Hukuku gibikonularda eğitim almamış insanlarla bu eğitimi almış insanların hizmetiarasındaki fark hiç tartışmasız kabul edilmektedir. Simmons &Bennett-Jones bu durumun önemini şu sözlerle açıklamaktadır: “UlusalSağlık Sistemleri iş için uygun personel olmadan, ki bunlar ilgilikonuları öğrenerek yetiştirilmiş ve uygun akademik kariyerlerini dealmış olmak zorundadır, hiçbir şekilde başarıya ulaşamazlar”

Bütünbu gerçekler gelişmiş ülkelerde anlaşıldığından beri bu ülkeler varolan sistemlerinde geniş boyutlu reformlara girişmişler ve bu sayedeharcamalarında önemli tasarruflar elde etmişlerdir. Sağlıkhizmetlerinde hekim, hemşire gibi kliniğe odaklanmış meslek gruplarınınönemi yadsınamaz. Ancak bunların yeterli sayıda ve istenilen kalitedevar olması ülke sorunlarının çözümüne yeterli olmamaktadır. Çünküsorunların büyük bir bölümü yanlış yönetimden kaynaklanarak karşımızaçıkmaktadır. Henderson’un, çiçek hastalığının kökü kazındığında bunudünyaya duyuran konuşmasında söylediği şu sözler çok ünlenmiştir:“Çiçek hastalığının kökü kazındı. Şimdi sıra kötü yönetimde…”

DünyaSağlık Örgütü’nün 1996 yılında Kopenhag’da yayımlanan European HealthCare Reforms-Analysis of Current Situation isimli raporunda SağlıkReformu için şu açıklamalar yapılmaktadır: “Eğitimin rolü, özellikle dederinlemesine yönetim eğitiminden geçmiş kişilerin sayısı, ve ayrıcauygun sağlık enformasyon sisteminin yerleştirilmesi, mevcut sağlıksisteminin durumu ile birlikte sağlık reformlarının etkili ve başarılıolmasında en büyük pay sahibidir.”



DÜNYADA SAĞLIK YÖNETİCİLİĞİ EĞİTİMİ

Sağlık yöneticiliğibütün dünyada oldukça yeni bir meslektir ve bu mesleğin en gelişmişdalı hastane yöneticiliğidir. Sağlık yönetimi alanında ilk eğitimprogramları “Hastane Yöneticiliği” adıyla başlatılmıştır. Günümüzdehastane yöneticileri, kıt kaynaklar ile çok hızlı ilerleyen teknolojive tüketici hareketlerinin baskısı altında çok büyük bir bütçeninsorumluluğunu taşımakta ve çok değişik alanlardan profesyonel, yarıprofesyonel ve yardımcı hizmet personelinin uyumunu sağlamak üzere sonderece karmaşık bir kurumu işletmek durumunda kalmaktadır. A.B.D.’de1910 yılında başlayan sağlık yöneticiliği eğitimi serüveni özellikleson yirmi yılda yeniden şekillenmiş ve ihtiyaçlara uygun halegelmiştir.

Bu eğitimler lisans eğitimi, lisansüstü eğitimolmak üzere 2 ana grupta incelenebilir. Lisans eğitimi denince liseeğitiminden sonra üniversite ortamında önceleri 3 yıl, daha sonra 4 vebazı ülkelerde 5 yıl olmak üzere yüksek öğrenim kurumlarında yapılaneğitimler anlaşılmaktadır. Lisansüstü eğitim ise tıp, hemşirelik gibisağlık mesleği nosyonunun üstüne yapılan üst eğitim olarak başlatılmış,daha sonra bunun tabanının işletme, iktisat vb. konularından gelenkişilere verilen sağlık eğitimi ile olgunlaştırılan bir bütün halinialmıştır. Günümüzde lisansüstü eğitimde hem sağlık hem de işletmekökenli kişilerin yönelebileceği bir üst eğitim alanı olarak sonşeklini almış durumdadır.

TÜRKİYE’DE DURUM

Ülkemizdesağlık hizmetleri yıllardır hekim-hemşire ağırlıklı vehastane–muayenehane merkezli hizmetlerdir. Her türlü insangücü sayısalolarak azdır ve denge hekimler lehine bozulmuştur. Ülkemizingelişmişlik düzeyine göre çok kötü sağlık göstergelerine sahip olduğubilinen bir gerçektir. Örneğin doğumda beklenen yaşam süresi ortalama67 yıldır ve bu süre gelişmiş ülkelerin ortalamasının en az 10 yılgerisinde bulunmaktadır. Bebek ölüm hızı ise en iyimser hesaplamalaragöre binde 42 olarak bulunmuştur ve bu hız gelişmiş ülkelerin hızından(örneğin Japonya’da binde 5) 10 kat daha yüksektir. Birleşmiş MilletlerKalkınma Programı (UNDP) elemanlarınca 1995 yılında yayımlanan rapordaTürkiye’nin dünya sıralamasında kişibaşına düşen gayrisafi milli hasılabakımından 69. sırada; hastalıklar ve sağlık sorunları sıralamasındaise 91. sırada yeraldığı belirtilmekte ve aradaki uçuruma dikkatçekilmektedir.

Hekimdışı sağlık personelinin sayısal azlığıbir yana, bazı sağlık mesleklerinin ülkemizde hiç bulunmadığıgörülmektedir. Var olan eğitim sisteminde de bir karmaşagözlenmektedir. Örneğin hemşire yetiştirmek için meslek liseleri, ikiyıllık meslek yüksekokulları, dört yıllık hemşirelik yüksekokullarıbulunmaktadır.

Sonuçta elimizdeki sisteme bakıldığında bununmerkeziyetçi, sorun çözücü yönetimden çok geleneksel idarecizihniyetiyle, katı sistem kuralları içinde, karar alma yetkisini uygunsorumluluk düzeylerine devretme uygulamasının hiç olmadığı,standardların konulmadığı ve izlemin yapılmadığı, görevlendirmelerinformal maharetlere göre yapıldığı ve takım çalışması anlayışının hiçolmadığı bir sistem olduğu görülmektedir.

ÜLKEMİZDE SAĞLIK YÖNETİMİ SORUNLARI

Ülkemizdesağlık müdürlükleri, hastaneler, dispanserler ve diğer sağlıkkuruluşlarının başındaki yöneticiler genellikle hekimdir. Tıpeğitiminde yönetim, ekonomi, işletme, hukuk gibi konulara hiç girilmez.Bu nedenle hekimlerin yönettiği sağlık kuruluşlarında genellikleyönetim sorunları yaşanmaktadır, kaynaklar israf edilmekte,çalışanların ve hastaların tatmini sağlanamamakta ve büyük bir kaos veverimsizlik yaşanmaktadır. Nitekim ülkemizde sağlık reformuçalışmalarında en çok üstünde durulan eksikliğimiz, sağlık yöneticisieksikliğidir.

Yakın bir gelecekte ülkemizde Sağlık FinansmanKurumu’nun kurulması, hastanelerin özerkleşmesi, sağlık hizmetlerindedesantralizasyon gibi önemli değişiklikler yaşanacaktır.Desantralizasyonun yararları anlatılırken klasik bilgilerimiz arasındabir nokta önem kazanmaktadır. Ancak bir şartla desantralizasyon buyararları sağlayabilir ve başarıya ulaşabilir. Bu şart, teşkilatınmerkezinde ve periferde yeterli sayıda profesyonel sağlık yöneticisiistihdam edilmesidir. Ülkemizde değil taşra teşkilatında, SağlıkBakanlığı ve SSK merkezinde çalışanlar arasında bile profesyonelyönetici sayısı çok azdır ve bu kişiler de genellikle yurtdışında bueğitimleri almış insanlardır. Ayrıca özel sağlık sigortacılığının veözel hastane hizmetlerinin ülkemizde hızla artan bir grafiksergilediğine bakılırsa, bu sektörde önemli miktarda sağlık yöneticisiihtiyacı doğmuştur ve bu ihtiyaç gün geçtikçe artmaktadır.


ÜLKEMİZDE HEKİMDIŞI SAĞLIK PERSONELİ VE İLGİLİ MEVZUAT

Ülkemizdesağlık personelinin durumunu düzenleyen mevzuat eski, dağınık, yetersizve bir an önce yeniden ele alınmaya muhtaç durumdadır. Hekimler,hemşireler, eczacılar, veteriner hekimler, diş hekimleri, dişçiler,kimyagerler, ebeler, askeri hastabakıcı hemşireler, gözlükçüler, köyebeleri ve köy sağlık memurları ile ilgili kanunlar veya kanunlardabölümler bulunmasına rağmen bunların yeniden düzenlenmesine ihtiyaçvardır. Ayrıca yönetmeliklerde yeralan birçok sağlık mesleğinin kanunuyoktur. Bunlara eczacı teknisyeni, laboratuvar teknisyeni, anesteziteknisyeni, rontgen teknisyeni, fizik tedavi teknisyeni, patolojikanatomi teknisyeni, ruh sağlığı klinik teknisyeni, vb. örnekgösterilebilir.

Mevzuatımız ihtiyaç duyulan sağlıkpersonelinin yetiştirilmesi ve istihdamı aşamalarında koordinatörlükgörevini Sağlık Bakanlığı’na vermiştir. 3359 Sayılı Sağlık HizmetleriTemel Kanunu’nun 3. Maddesinin g bendinde bu konuda SağlıkBakanlığı’nın YÖK ile işbirliği görevi belirtilmektedir. Ayrıca 3017sayılı Sıhhat ve İctimai Muavenet Vekaleti Teşkilat ve MemurinKanunu’nda da aynı görev anılmakta ve sağlık meslekleriyle ilgili ülkeihtiyacını belirledikten sonra Sağlık Bakanlığı için “...yetiştirir veyetiştirtir” ibareleri yeralmaktadır. Ancak bu konuda YÖK ile SağlıkBakanlığı arasında başarılı bir koordinasyonun varlığından sözedilemez. Bazı üniversiteler ülke ihtiyaçlarını göz önüne alarakBakanlık ile işbirliğine gitmeden dünyadaki gelişmeler ışığında,diyetisyen, odyolog, sosyal çalışmacı, çocuk gelişimi uzmanı, pompist,acil tıbbi teknisyen gibi ünvanlarla mezun vermekte ancak bunlarınsağlık sistemimiz içindeki yeri belirsiz kalmaktadır. Aynı şekildeörneğin Muğla ve Sivas’ta Gözlükçülük Yüksekokulu açılmıştır ama buokul mezunlarının mevcut yasalarla meslek icra etmesi mümkün değildir.Herhangi bir koordinasyon sağlanmadan okullar hayata geçirilmiştir.

Yenisağlık mesleklerinin sorunları bir yanda dururken bir yanda dahekimlik, hemşirelik gibi yerleşik olanların sorunları durmaktadır.Hekimlikte uzmanlaşma bu mesleğin en büyük problemi olarak gündemi herzaman meşgul etmiştir. Ülkemizin hangi branştan ne sayıda uzman hekimeihtiyacı bulunduğu bile hesaplanmamaktadır. Yapılan planlamada esasalınan yöntem, mevcut asistan kadrolarından boş olanlara yeni uzmanadaylarının yerleştirilmesinden ibarettir. Ancak, örneğin İçHastalıkları Uzmanına ülkemizin ihtiyacı azalmış olduğu halde yine enfazla aday bu branşa yerleştirilmektedir. Çünkü yerleştirmede esasalınan kriterler yanlıştır. Aynı şekilde hemşirelikte uzmanlaşmanın daiyi bir analize dayalı olduğu söylenemez. Birçok zaman hemşireler 3 aycerrahide, daha sonra yoğun bakımda, daha sonra yenidoğan ünitesindegelişigüzel istihdam edilmektedir. Branşlaşma olmadığı için eski bilgibirikimini kullanamamakta ve yeni çalıştığı yere adaptasyon güçlüğüçekmekte ve kısır döngü böylece gitmektedir. Cerrahi, Dahiliye, YoğunBakım, Çocuk, Halk Sağlığı ve Ameliyathane Hemşireliği bütün dünyadaayrı branşlar olarak kabul görmektedir.

SAĞLIK SEKTÖRÜ DENİNCE AKLA 3 ORGANİZASYON GELİR VE HERBİRİNİN PROFESYONELİ AYRIDIR

Sağlıksektöründe rol oynayan organizasyonlar, fonksiyonlarına göre, politikabelirleyen- sağlık hizmeti sunan- sağlık hizmetini finanse eden olmaküzere üç ana gruba ayrılabilir. Bu üç grubun üçünde de profesyonelsağlık yöneticisi çalıştırılmadan başarı sağlanamaz. Ülke çapındakararlar almak ve planlama yapabilmek için yalnızca tıp mesleklerindenbirine sahip olmak yeterli değildir. Geniş bir görüş açısına sahipolmak, öncelikleri belirleyebilmek, tercihler yapmak vb. uygulamalardaancak, sağlık bilimlerinin yanısıra makro ve mikroekonomi, sağlıkhukuku, işletme ilkeleri gibi konularda da bilgi sahibi olan kişilerinbaşarı sağlaması mümkün olabilmektedir. Bu alanda çalışacakprofesyonellerin önceden ülkemizde yetiştirlmiş olması kaçınılmaz birzorunluluktur, ve sorumluluğu profesyonel sağlık yöneticilerindenbaşkasının alması mümkün değildir.

YENİDEN YAPILANMA ŞARTTIR

Bugerçeğin görülmesiyle Sağlık Bakanlığı tarafından 1994 yılındauluslararası sağlık yöneticilerinden oluşan bir grup uzmana ülkemizdebir çalışma yaptırılmış ve ülkemizin ihtiyacı ile çözüm önerileriürettirilmiştir. Bu çalışmanın raporuna göre Türk Sağlık Sektöründeyeni yapılanma gelecek yöneticilere ve onların yardımcılarına yeniroller ve yeni işlevler/görevler yükleyecek ve yeni tarz yöneticilereçok kuvvetli bir ihtiyaç doğacaktır.



ÖNERİLER

Yöneticilerin eğitimi, yöneticilerin yönetsel veteknik açıdan bilgilendirilmesi ve uyumlarının sağlanması, her yönetimkademesinde açıkça tanımlanmış sorumluluk ve rollerin oluşturulması,yetki devrinin açıklıkla düzenlenmesi, alınacak kararların okararlardan etkilenecek düzeylerde uygun yöneticilerce alınması,kararların kişilerden çok yönetim kurullarınca alınmasının sağlanması,yerel yönetimlere kendileriyle ilgili kararları alma konusunda yetkiverilmesi, sağlık sisteminin merkezde yalnızca yönlendirici ve destekolucu rolünü alarak, taşra ile merkezin uyumlu çalışmasının sağlanmasıgerekmektedir. Sağlık hizmeti sunanlar içinde, öncelikle kamu ve özelhizmet sunucuları şeklinde bir ayrım yapılmalıdır.

Yukarıdaaçıklanan teknik gelişmenin serpilmesi için ilk yapılması gerekenülkemizin sağlık ve hastalık profilinin çıkarılmasıdır. Bu amaçlageliştirilen teknikler arasında Ulusal Hastalık Yükü en çokbilinenidir. Bu yaklaşımın bir başka çeşidi de Ulusal Sağlık Yüküaraştırmalarıdır. Ulusal Sağlık Yükü araştırmaları ile ülkenin sağlıkhizmetlerinde ne derece başarılı olduğu, nerelerin eksik kaldığı, hanginitelikte sağlık çalışanından kaçar tane daha yetiştirilmesi gerektiğigibi can alıcı sorular cevaplarını bulabilecek ve yapılan yatırımlarboşa çıkmayacaktır.

Yukarıda anlatılan eğitimi alarak mezunolmuş bir yönetici ile yalnızca tıp veya hemşirelik eğitimi almışkişiler arasında yönetim mesleği açısından hiç tartışmasız önemlifarklılıklar olacaktır. Bu nedenle gelişmiş ülkelerde sağlık yönetimimesleği artık hastane yönetimi, birinci basamak sağlık hizmetleriyönetimi, çevre sağlığı yönetimi, sağlık planlaması, sağlık finansmanıvb. branşlara ayrılmış durumdadır. Ülkemizin sağlık düzeyinin bir anönce gelişmiş ülkelerdeki düzeye yaklaşabilmesi için hiç vakitkaybedilmeden yapılması gerekenlerin başında Sağlık YönetimiBölümlerinin yerleşmesini sağlamak, ülkemizde kaliteli, verimli vehakkaniyetli bir sistemin oluşmasında görev alacak merkez ve taşrayöneticilerini, özel ve kamu sektörü çalışanlarını, ayaktan ve yataklıtedavi merkezlerini,yönetecek insangücünün yetiştirilmesi gelmektedir.

HalenHacettepe Üniversitesi Sağlık İdaresi Yüksekokulu ile Marmara ve AnkaraÜniversiteleri Sağlık Eğitim Fakültelerinin Sağlık Yönetimi Bölümleriolmak üzere 3 tane olan ve çok kısıtlı sayıda öğrenci mezun verilen bualanın ülke ihtiyaçlarına göre hem sayı hem de kalitelerinin artmasıiçin çaba gösterilmelidir. Yetiştirdiğimiz bu yöneticilerin dünyadayaşanılan gelişmelerin gerisinde kalmamalarını, hatta yeni modellerbulmalarını sağlayabilmek için akademik anlamda kariyer yollarınıaçılması ve bu yolun desteklenmesi gerekmektedir. Bu anlamda en önemligörev Yüksek Öğretim Kurulu’na düşmektedir.

Zaman yitirilmedenSağlık Yönetimi alanında lisans ve lisansüstü eğitimlerin yerleşmesinidesteklemek ve bu kurumların sayısını arttırmak, bu alanlarda Türkçekaynakların çoğalması için çaba göstermek, gerekirse Sağlık Bakanlığıve YÖK eliyle Temel Kaynakların dilimize çevrilmesini sağlamak, bualanda yurtdışına burslu gidecek öğrencilerin sayısını arttırmak, bukonuya yönelik ülkemizde yürütülecek saha araştırmalarına kaynaksağlamak, mesleğin devlet kurumlarındaki görev tanımı ve standartlarınıortaya koymak gibi önemli görevlerin ilgililerce yerine getirilmesigerekmektedir.