BRUSELLA (Malta Humması)
Tanım:
Brucella bakterilerince oluşturulan, primer olarak ot yiyen hayvanlarınhastalığı olup, bu hayvanlardan insanlara bulaşarak akut başlangıç ileyüksek ateş, splenomegali, gece terlemesi, eklem ağrısı gibi belirti vebulgularla seyredebildiği gibi; sinsi başlangıçlı, romatizmal vepsikiyatrik hastalıkları taklit edebilen atipik belirti ve bulgularlaseyreden kronik hastalığa kadar değişebilen çeşitlilikte kliniktablolara yol açabilen bir hastalıktır.
Etken:
Brucella bakterileri; 0.6 μm eninde, 1.5 μm boyunda, hareketsiz,sporsuz, kapsülsüz, aerop, tek tek ve bazen de uç uca zincirleroluşturabilen kokobasillerdir. Toprakta 10 haftadan, gübrede 2 yıldan,4-8 oC’de saklanan keçi peynirinde ise 6 aydan daha uzun yaşadığıgösterilmiştir. Tereyağında 4 ayda, oda ısısındaki peynirde 2 aydaölmektedir. Isı ve pastörizasyona ise oldukça duyarlıdır. Tulum vekaşar peyniri uzun süre bekIetiIdiği için, yoğurt ise asiditesi fazlaolduğundan hastalığı buIaştırmazIar. İntrasellüler ürerler, böyleceorganizmanın koruyucu etkinliklerinden kaçınabilirler. Başlıca insaninfeksiyonu etkenleri şunlardır:
TÜR REZERVUAR
- B.melitensis Keçi, koyun
- B.abortus Sığır, at
- B.suis (nadir) Domuz, sığır
- B.canis (çok nadir) Köpek
Epidemiyoloji:
İnsan infeksiyonuna yol açan türler arasında virulansı en fazla olan,en ağır hastalık tablolarına yol açanı B.melitensis’tir. B.abortus iseen az virulansa sahiptir. Bruselloz aslında bir hayvan infeksiyonudur.İnsan infeksiyonları Akdeniz ülkeleri ve güney Asya’da sıktır. Japonya,Uruguay ve bazı doğu ve Kuzey Avrupa ülkelerinde tamamen eradikeedildiği biIdiriImektedir. Çoğu gelişmiş ülkede hastalık, meslekhastalığı olma özeIIiği ile sınırIanmıştır. Bu ülkelerde çiftçi,veterinerler ve hayvan bakıcıları arasında, 20-60 yaşlardaki erkeklerdedaha sık görülmektedir. İnsanlara bulaştırılmasında; kontamine et veyasüt-süt ürünlerinin sindirim yolu, infekte hayvan doku/kan/lenfasının,bütünlüğü bozulmuş deri/konjunktivaya direkt teması ve infeksiyözaerosollerin inhalasyonu (laboratuvar bulaşı) rol oynar. Pastörize sütkullanımının yaygınIaştırıImadığı, çiğ sütten yapıImış peynir yemealışkanlığına sahip, bizim gibi ülkelerde, kırsal bölgelerde en önemlibulaş yolu intestinal yoldur.
Brucella bakterileri, metabolizmalarında oldukça tercih edilen birmadde olan eritritol ve progesteronun bol miktarda bulunduğu hayvanplasentası, meme doku ve epididimde fazlaca üremektedirler; ilk üçaydaki gebelik hayvanda infeksiyona duyarlılığı arttırmakta,abortuslara, mastit ve infertiliteye yol açmaktadır. İnsanlara bulaşta,mastitli meme dokudan alınan süt çok önemlidir.
Patogenez :
Bakteri GİS ile ilişkili mukoza altı lenfoid dokudan vücuda girdiktensonra gelişen bakteriyemi sonucunda tüm vücuda yayılır. Özellikledalak, karaciğer, kemik iIiği ve Ienf bezleri olmak üzere, organfagositlerince tutulduktan sonra bu hücreler içinde öldürülememiş olanbakteriler intrasellüler olarak üremelerini sürdürürler, yerleştiği RESorganlarını büyütürler. İntrasellüler yaşam, antikor tehditinden vekullanılan antimikrobiyal ajanlardan bakteriyi korur. Bu nedenlesağaItımın uzun sürdürülmelidir. İmmünitenin geIişmesi ve makrofajlarınaktive olması sonucu mikroorganizmalar öldürülmeye başIar ve bakteriendotoksini kana dökülür. Organizmanın bu endotoksine yanıtı ile dehastalıkta görülen birçok belirti ortaya çıkar.
Klinik:
Kuluçka süresi, 6-20 gündür.
- Asemptomatik Taşıyıcılık: Hayvanlarla sık temasta bulunanlardafazladır, serolojik tarama ile ortaya çıkar, hastalık tablosu ve/veyayakınma yoktur, immünite baskılanınca diğer formlara dönebilir.
- Akut İnfeksiyon (Tipik-Klasik Form): Belirtiler öğleden sonra başlar,üşüme-titreme ile ateş yükselir, sabaha doğru bol terleme ile düşer.Ateş, her gün artarak 8-10 günde en üst değere ulaşır, sonraki günlerdeher gün bir miktar azalarak normale iner. Geçici bir iyilik halindensonra tekrarlar (Şekil-2). Tedavisiz olgularda tekrarlar şiddetiniazaltarak süregen hal alır. Gezici eklem-kas ağrı ve tutulumu (% 60 tekeklem, diz-dirsek gibi), orşit, menenjit gibi çoklu sistem tutulumugörülebilir. Fizik muayenede; solukluk, halsizlik, ateş yüksekliğivardır, kilo kaybı, karaciğer dalak büyümesi, servikal ve/veya inguinalLAP, hidrartroz, artrit bulguları, özellikle sakroileit bulunur.
- Subakut İnfeksiyon: Pek çok klinik tabloyu taklit ettiğinden tanısalyanılgılara yol açar, subfebril ateş görülebilir, halsizlik veiştahsızlıktan başka semptom vermeyebilir, bazen grip benzeri kliniktablolar şeklinde görülür, şiddeti azalan ve tekrarlayan ateşlidönemler belirlenebilir. Asemptomatik veya akut infeksiyona, bazen dekronik forma gelişir.
- Kronikİnfeksiyon (>1 yıl): Uygun tedavi edilmemiş/>40 yaş/fokaltutulumlularda fazladır, akut/aktif infeksiyon anamnez ve delilibulunmayabilir, psikiyatrik/romatolojik tabloları taklit edebilir.Kronik Yorgunluk Sendromu, depresyon, artralji bulunabilir.
Tanı:
Tanıda yararlanılan testler:
- Lökopeni, lenfomonositoz, normokrom normositer anemi vardır. Eritrosit sedimantasyon hızı orta derecede yüksektir.
- Spesifik Tetkikler:
Bakteri izolasyonu: Brain-Heart Infusion Agar gibi zenginleştirilmişbifazik besiyerlerine ekimler yapılır. Yavaş ürediğinden ekimler 30 günkadar izlenir. Kan kültürü % 70 başarılı. K.İ., bakteri izolasyonu içinen iyi materyaldir, > % 90 başarı şansı vardır.
Serolojik/İmmünolojik Testler: Hasta serumu ile yapılan WrightAglütinasyonu (tüp aglütinasyonu ile) ve Rose Bengal (lam aglütinasyonuile) ve tam kan ile yapılan Spot test (lam aglütinasyonu ile) insandaoluşmuş Ab tayini; Ring testi ile ise sütte (lam aglütinasyonu ile)hayvana ait antikorların araştırılması tanısal değere sahiptir. Wrighttesti, her türün infeksiyonunda da spesifik antikor tayinini sağlar.Bruselloz için (+)'lik, >1/80’dir. Gelişen antikorlarinkomplet-blokan özellikte olabilir; klinik olarak Bruselloz düşünülen,ancak Wright Aglütinasyonu (-) bulunmuşlarda Coombs serumu iletekrarlanmalıdır. Spesifik IgM, 1. haftada (+)'leşir, 3. ayda maksimumaulaşırsa da uzun süre, bazen birkaç yıl (-)'leşmez. Bu nedenle olgununakut/kronik formun akut alevlenmesi mi, geçirilmiş mi olduğu IgMaraştırması ile sağlanamaz. Spesifik IgG ise 3. hafta sonrasında(+)'leşir, 2. ayda maksimuma ulaşır ve iyileşmeyi izleyen kısa sürede(-) hale gelir. Bu nedenle, Bruselloz için IgG, bir aktivasyonbelirtecidir, (+) ise aktif infeksiyon düşünülür.
Radyolojik tetkikler: İskelet sistemi tutuluşu olan olgularda direktfilm yararlıdır. Vertebra tutulumunda korpus ön köşelerinde yeniklerinolup olmadığı, "Pedro-Pons arazı" aranır (Şekil-3). Sakroiliak eklemtutulumu halinde de eklem aralığında daralma olup olmadığının aranmasıgerekir.
Komplikasyonlar:
Gecikilmiş olgularda komplikasyonlar kısmen fazladır, en sıkosteoartiküler sistemde görülür; başlıcaları sakroileit (%45),periferal artrit (%40), ikisinin birlikte saptanması (%8) vespondilittir (%7). Sakroileit çoğunlukla tek taraflıdır, gece ağrısı veLaseque pozitifliği tipiktir. Artrit çoklukla diz, dirsek gibieklemlerde, monoartiküler olarak belirir. Daha çok lomber vertebralardagörülen spondilitin gelişmesi halinde paravertebral abseler de tabloyaeklenebilir. Spondilit daha ve az olarak birden çok vertebrada görülür.Tipik olarak hem litik, hem de osteoblastik aktivitenin birliktegörülmesi ile Pott hastalığından ayrımı yapılabilir. Diğerkomplikasyonları; sinir sistemi (meningoensefalit, miyelit, parezi,parestezi, depresyon, kronik yorgunluk sendromu, psikoz veGuillain-Barré sendromu), genitoüriner sistem (tek taraflıepididimo-orşit, akut interstisyel nefrit, piyelonefrit, prostatit,sistit), kardiyovasküler sistem (endokardit, aortit, miyokardit,perikardit), gastrointestinal sistem (hepatit, hepatik abse,kolesistit) hematolojik sistem (anemi, lökopeni, trombositopeni, K.İ.granülomatöz tutulumu, pansitopeni) ve cilt (eritema nodozum, papül,morbiliform, skarlatiniform, ekzamatiform döküntüler) gibi birçokorgan, sistem ve dokuyu ilgilendiren çeşitliliktedir.
Tedavi:
Tedavide kombine antimikrobiyal kullanımı gereklidir; doksisiklin 2x100mg + rifampisin 1x600 mg, 6 hafta kullanılır. Artrit gibi fokalinfeksiyon varlığında tedavi 10 hafta gibi uzun tutulmalıdır.Rifampisin yerine streptomisin (1 g/gün, i.m., 21 gün) dekullanılabilir. Relapslarda ilk uygulanan protokol, hasta yedi yaştanküçük ise üç hafta ko-trimoksazol + 5 gün gentamisin veya rifampisin +ko-trimoksazol, kronik olgularda ek olarak levamizol, gebelerderifampisin veya gentamisin + (doğum öncesi değil ise) ko-trimoksazol4-6 hafta, nörobrusellozda beyin omurilik sıvısı (BOS) bulgularıdüzelinceye kadar (6 hafta-6 ay) rifampisin + 3.kuşak sefalosporin,endokarditte 6 aylık üçlü (doksisiklin + streptomisin + rifampisin)tedaviye ek olarak kapak replasmanı ve artritte ise uzun süreli üçlütedavi ve gereğinde antienflamatuvar ilaçlar uygulanmalıdır.
