Aile Hekimligi

[boxcigar]

Doç. Dr. Haydar SUR

Dr. M.Rıfat Köse

GİRİŞ

BugünTürkiye’de sağlık hizmetlerinin sunuluşunda bir iyileştirme çalışmasınaveya bir değişikliğe gidilmesi gerektiğini bebek ölüm oranlarından,anne ölüm oranlarından, doğumda beklenen yaşam süresinden, ölümlerin ensık nedenlerinden, en sık görülen hastalıklardan, hastanelerde tedaviamacıyla sürekli yurt dışına çıkmanın yollarını arayanvatandaşlarımızın çabalarından vb. anlıyoruz(1). Eldeki mevzuatınbugünkü modern tıp hizmeti anlayışına ve yeni ortaya çıkmış teknolojiyeve meslek gruplarına cevap verememesi (2), bizi ya eldeki sisteminiyileştirilmesine ya da yeni sistem arayışlarına zorlamaktadır. Türkiyenüfusunun bugünkü konfigürasyonu da artık çok değişmiştir. Köylü birtoplum olmaktan kentli bir toplum olmaya doğru hızla gidiyoruz(3).Ancak bir toplumda sağlık olsun, diğerleri olsun herhangi bir hizmetsistemini değiştirebilmek için öncelikle o toplumun bu değişikliği arzuediyor olması gerekir. Toplumun arzusunun ne yönde olduğunu anlamak isekolay değildir(4).

Aile hekimliğinin Türkiye’de yerleştirilmesiçabalarının temelinde sağlık sisteminin değişmesinin artık birzorunluluk olduğu görüşü yatmaktadır. Dünyada sağlık hizmetlerininyeniden yapılandırılması çalışmaları 1950’lerden sonra hız kazanmış vebu alanda birçok ülke önemli sayılacak yol katetmişlerdir. Onların budeneyimleri öncelikle çok iyi incelenmelidir. Ülkemizde her şeyden öncetıp anlayışını geleneksel hekimlik anlayışının boyunduruğundankurtarmakla işe başlamak gerekmektedir. Geleneksel görüşte hasta birinsan değil bir vaka olarak ele alınır. Onun bir ailesinin, bir işinin,bir sosyal çevresinin olduğu pek gözönüne alınmaz. Hasta iyileştirilirve hastaneden çıkarılır. Niçin bazı hastalıkların sıklıkla görüldüğü,bunların önüne nasıl geçilebileceği gibi konular bir klinisyen içinolsa olsa bir lükstür, onun görev alanına girmez(5). Aile hekiminin isehastasını uzun zamandan beri tanıyan, onun evini bilen, aile yaşantısıve işi hakkında fikir sahibi olan ona yakın bir kişi olduğu önesürülmektedir(6).

Bu yazıda aile hekimliği sisteminin avantajve dezavantajlarını tartışmak gibi bir amaç güdülmemiş, konu hakkındabazı teknik bilgiler almak isteyenlere bir katkı amaçlanmıştır.

Aile Hekimliği’nin 8 Temel Özelliği(6,7):

1-Ailehekimliği bir bilgi yumağı, bir hastalıklar grubu veya özel birteknikten çok insana indekslenmiş ve insana karşı taahhüt altına girmişbir kurumdur. Bu taahhüt iki taraftan açıktır. Birincisi, bir sağlıkprobleminin türü ile sınırlı değildir. Aile hekimi her yaştan ve hercinsiyetten insanın her türlü sağlık sorununda, başvurulandır. Öyle kionun uğraştığı sağlık sorunu açıklıkla tanımlanmış bir sağlık sorunu daolmayabilir. Çünkü sorunu hasta tanımlamaktadır. İkincisi, bu taahhüdünbir bitiş noktası yoktur. Bir hastalığın iyileştirilmesi, bir tedavininsona ermesi, veya bir hastalığın çaresinin olmaması durumlarında da işbitmez. Aile hekiminin hasta ile ilişkileri çok önemlidir. Uzun vadede,sıradan bir klinisyen için uğraşmaya değmez görünen hastalıklar ailehekimi için önemli olmaya başlar. Çünkü bu hastalık tanıdık birininhastalığıdır.

2-Aile hekimliği uygulamalarında uğraşılanhastalıkların bir çoğunda başarı sağlamak için hastalığın bireysel,ailevi ve sosyal boyutları bir arada değerlendirilmelidir. Bu durumçocukların lego oyunlarındaki parçaları diğer parçalarla ilişkilendiripsorunu çözmeye benzer. Halbuki hastalar hastaneye başvurduğunda bir çokdefa bütün gözden kaçar. Hastanın o güne kadar başına gelenler yerineyarınki konuma odaklanılır, ama bu sorunun çözümünü zorlaştırır.

3-Ailehekimine her başvuru bir sağlık eğitimi vesilesidir. Bu eğitiminbirebir ve yüzyüze olacağını da hesaba alırsak, koruyucu hekimlik içinbu sistemin çok güçlü bir destekleyici rolü vardır.

4-Klinisyenlergenellikle tek tek hasta bazında düşünürler. Aile hekimleri ise hem tekhasta bazında hem de toplumun riski bazında düşünmek durumundadır. Buşu demektir. Eğer aşısı yapılmamış bir çocuk varsa veya kan basıncıölçülmemiş bir riskli kişi varsa onunla en az kızamıklı bir çocuk kadarveya hipertansiyonlu bir hasta kadar uğraşılacak ve gereğiyapılacaktır. Yani muayene için gelenler kadar gelmeyen kişiler için deçalışma yapılacaktır.

5-Aile hekimi kendisini toplum sathındayaygın bir bilgisayar ağı sisteminin bir parçası gibi görür. Bütüntoplumların resmi veya gayrı resmi sosyal destek sistemleri vardır. Ağderken koordine edilmiş bir sistemi kastediyoruz. Ama bu genellikleböyle olmaz. Aile hekimleri yine de toplumun dayanışma olanaklarınıhastaları için seferber etmede diğer hekimlere göre çok daha şanslıolabilirler.

5-İdeal olarak, aile hekimleri hizmet verdikleritoplumun gelenek ve göreneğinde olmalı ve onlarla aynı mahallede veyaçevrede yaşamalıdır. Ama günümüzde ve böyle olmayabilir. En azındanaile hekimleri hastalarının kolay erişebileceği ve kendilerinin dehastalarının gece gündüz ne durumda olduğunu izleyebileceği uzaklıktayaşamalıdır.

7-Aile hekimi tıbbın subjektif yanlarına daeğilir. 20.yüzyılda tıp bilimi, sağlık problemlerine objektif vepozitivist yaklaşımın baskın karakteri ile yoğrulmuştur. Aile hekimleriiçin ise baştan beri işin içinde duygusallık ve hasta hekim ilişkisininiç dünya boyutu olmuştur. Bu nedenle aile hekimleri için kendiduyguları tutumları ve davranışları mesleki başarıda çok önemli roloynamaktadır.

8-Aile hekimi kaynakları yönlendiren bir kararvericidir. Uzman hekime sevklerde, hastaneye sevklerde, araştırma vedeğerlendirme uygulamalarında birinci derecede önem taşır. Dünyanın hertarafında kaynaklar kısıtlı olduğuna göre aile hekimleri bu kaynaklarıyönlendirmede kilit noktalardan birinde bulunmaktadır.



Sağlık hizmetlerinin yeniden yapılandırılması çalışmalarının hızlailerlediği şu günlerde, Türkiye Cumhuriyeti Devleti tercihini ailehekimliği modelinden yana yapmış görünmektedir. Ekim 1994’te SağlıkBakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü çatısı altında “AileHekimliği Şube Müdürlüğü” kurulmuştur. Sağlıkla ilgili mevzuatçalışmalarının en önemlilerinden birini Aile Hekimliği Yasa TasarıTaslağı oluşturmaktadır. Bu taslak önceki hükümetler zamanında ilgilikurumların ve Bakanlar Kurulunun onayını alarak T.B.M.M’ye ulaşmıştır.

Bumodelin lehinde ve aleyhinde ülkemizde birçok yazılar yazılmıştır. 224Sayılı Yasa’nın uygulanmasında(yani uygulanamamasında) görülensıkıntıların aile hekimliği modelinde de yaşanacağını birçok yazarileri sürmektedir. Ülkemizin bir talihsizliği olarak daha yeni modelegeçilmeden bazı karmaşalar yaşanmaktadır. Birincisi, mezuniyet sonrasıAile Hekimliği Uzmanlığı ile birinci basamakta hizmet sunumunu anlatanAile Hekimliği birbirine karıştırılmıştır. Profesyoneller bile bu ikisiarasındaki ayrıma yeterince dikkat etmemektedir. İkincisi, yeni sistemeyeterli sayıda eleman yetiştirmek telaşıyla aile hekiminin sistemde neişe yarayacağı tam anlaşılmadan aile hekimliği uzmanlık dalıyerleştirilmiş ve sayıları yüzlerle ifade edilen aile hekimliği uzmanıoturmamış bir müfredatın kurbanı olmuştur. Bugün hala aile hekimliğiuzmanlığı için müfredat çalışmaları tamamlanmamıştır. Örnek olarak, buhekimlerin birinci basamak tedavi hizmetleri ve koruyucu hekimlikhizmetlerinde (en azından bireysel koruyucu hizmetler) çalışmalaryapacağı kabul edilmiştir. Ancak uzmanlık eğitimi süresince bu hekimlerne birinci basamak hizmetlerin verildiği kurumlara, ne koruyucuhizmetlerin verildiği kurumlara eğilmektedir, ayrıca muayenehaneyönetimi de bu kitlenin önemli bir konusu olmaktayken, bu konulareğitimde yer almamaktadır. Yeni sistemde bu model yerleşecekse,uluslararası deneyimlerle elde edilmiş bazı bilgilerin konuylailgilenenlerce bilinmesi gerekmektedir. Burada bazılarını özetlemekyerinde olacaktır.

AİLE HEKİMİNİN YAPMASI GEREKENLER

Aile hekimi için 4 önemli beceri gereklidir(6).

1.Tanımlanamayan hastalıklar için bireyler ve ailelerle günlük yaşamçerçevesinde ilişki sağlayıp hastalığın doğal seyrine tanık olarakdoğru teşhise gitmek.

2.   Koruyucu beceriler- Risklerin tesbiti ve bireylerin sağlıkları tamamen bozulmadan erken teşhisi gerçekleştirebilmek.

3.   Tedavi etmede beceriler- Doktor ve hasta ilişkileri tedavideki başarıda çok etkili olabilir.

4.Kaynak yönetimi becerileri- Toplumun ve sağlık sisteminin kaynaklarınıhastaların sağlığına aktarmakta becerili olmak. Bu, konsültasyonları vesevkleri de kapsayan bir beceri olmaktadır.

Mezuniyet öncesi Aile Hekimliği eğitimlerinde özellikle vurgulanması gereken konular(8,9,10):

* Türkiye’de en sık görülen hastalıklar, en ölümcül hastalıklar

* Sağlık Bakanlığı ile Dünya Sağlık Örgütü’nün ve diğer uluslararası kuruluşların Türkiye’de yürüttüğü proje ve programlar

* Hasta takibi, ilaç kullanımı

* Ev ziyaretleri

* Sevk durumları ve yöntemleri

* Acil tıbbi müdahale

* Epidemiyolojik kavramlar ve uygulamadaki yeri

* Tıbbi istatistik, kayıt-bildirimin önemi ve teknikleri

* Bilgisayar uygulamaları

* Sağlık hizmetlerinde maliyet kavramı, temel ekonomik kavramlar, kaynak yönetimi

* Tıbbi etik

* Muayenehane yönetimi


Mezuniyet öncesi tıp eğitiminde bir örnek: İngiltere(9,10,11)

* 4,5 ve 6. Sınıflarda toplam 10-15 saat teorik ders.

* 5 ve 6. Sınıflarda akredite edilmiş eğiticinin yanında 2 aydan az olmamak koşuluyla staj.

* 3 ve 4. Sınıflarda muayenehanede çalışma ( teorik ve pratik kapsamlı).

*3.Sınıfta doktora muayene bulgularını öğrenci iletilmekte, eğitici dahasonra kendi muayene bulguları ile öğrencininkileri karşılaştırmakta.

*4.Sınıfta doktor yanında çalışıp ev ziyaretleri yapmakta. Doktor evegitmediği halde hastayı kendisi zaten bildiği için karşılaştırma vedeğerlendirme yapabilmekte.

*5. Sınıfta hasta muayene edip hasta başı sınavına tabi tutulmakta.

*6.Sınıfta aile hekiminin yanında kalıp, gece çağrılarına giderek şartlarıöğrenmekte. Dönünce okulda sınava tabi tutulmakta. Bu uygulamalaresnasında öğrenciye ödenen ücret üniversite veya bölgenin tabip odasıtarafından karşılanmakta.

Aile hekiminin bireylere ve aileleredevamlı hizmet veren bir sağlık çalışanı olduğu akıldançıkarılmamalıdır. Ev ziyaretlerinde, hastanede veya muayenehanede,gereğinde başka bir dal uzmanı meslektaşı ile konsültasyon halinde,hastayı gereğinde ilgili yere sevk eden, hizmet yelpazesinin geniş birkısmına hakim, ideal hekim tipine daha çok yaklaşan bir hekimamaçlanmalıdır. Ancak genel bir yanılgı da aile hekimliğinin bir ekiphizmeti olduğunun unutulmasıyla yaşanmaktadır. Diş hekimi, hemşire,eczacı, diyetisyen, fizyoterapist onunla yakın temasta olan kişilerdir.Bu modelin en üstün tarafı hastaları bir kişi olarak değil de ailesiiçinde bir kişi olarak algılıyor olmasıdır. Ülkemizde bu konunun dahauzun yıllar tartışılacağı anlaşılmaktadır.

KAYNAKLAR

1.   Sağlık Bakanlığı. Sağlık İstatistikleri 1995. Ankara, 1996.

2.   Güler, Ç., Çobanoğlu, Z. Sağlık Mevzuatı. Güneş Kitabevi, Ankara, 1997.

3.   Bertan, M., Güler, Ç (ed) Halk Sağlığı Temel Bilgiler. Güneş Kitabevi, Ankara 1995.

4.   Öztek Z. Sağlık Ocağı İşlevi ve Yönetimi, Birinci Basamak Sağlık Personeli İçin. Sağlık Bakanlığı Yayını, Ankara, 1995.

5.   Fişek, N. Halk Sağlığına Giriş, Ankara, 1983

6.   Goicoechea J. Primary Health Care Reforms. WHO Publication. Copenhagen,1996.

7.Uz.M.H. A Comparative Evaluation of the Payment System for FamilyPractitioners in the Turkish Health Care Reform, MSc Thesis. LSHTM.London, 1994.

8. Başer Z., Saatçi E., Şener f., Ceyhun G. AileHekimliği Uzmanlık Programı. S.B. Sağlık Projesi KoordinatörlüğüYayını, Ankara, 1993.

9.   Lewis, A.P. A Training Programme for Family Physicians in Turkey. NHS Overseas Enterprises. Ankara, 1993.

7.Lewis, A.P. Report on the Development of a System for Primary HealthCare for Turkey. NHS Overseas Enterprises. Ankara, 1994.

8.   Lecture Notes on Family Physicians in the UK. LSHTM, London.1994.